SHOCK ANAFILÁCTICO

Aspectos Generales

El shock anafiláctico es una de las condiciones patológicas más agudas y complejas de la Medicina, presentándose al clínico como un dilema terapéutico que debe resolver precoz y ágilmente para disminuir la alta morbimortalidad asociada. Por ésto, es importante que tanto médicos generales como todos los profesionales de la Salud puedan identificar precozmente aquellos pacientes en shock y tengan conceptos claros sobre la importancia pronóstica y preventiva de esta patología.

 Definición del Shock

Comúnmente se define la anafilaxia o shock anafiláctico como un síndrome clínico de potencial riesgo vital caracterizado por su rápida instauración y sus manifestaciones multisistémicas.Este cuadro clínico se produce como resultado de la acción de los mediadores químicos liberados de forma súbita por mastocitos y/o basófilos que puede ser como consecuencia de un mecanismo inmunológico IgE dependiente (reacción anafiláctica) o un mecanismo no inmunológico (anafilactoide). Ambas son clínicamente indistinguibles.

Fisiopatología del Shock Anafiláctico

Se produce como consecuencia de una reacción alérgica exagerada ante un antígeno.

En esta reacción se produce una interacción antígeno- anticuerpo de hipersensibilidad alérgica adquirida, donde se liberan mediadores químicos. Esta reacción exagerada, es expresión de una respuesta inmunitaria tipo I, la que esta mediada por anticuerpos del tipo IgE que reaccionan con alérgenos específicos unidos a receptores Fc de los mastocitos o los basófilos. El enlace de los anticuerpos IgE unidos a la célula con el antígeno correspondiente, al que ya estaba sensibilizado, conduce a al degranulación de los mastocitos o los basófilos con la consiguiente liberación de mediadores inflamatorios y agentes vasoactivos preformados o generados, además de activar la producción de citoquinas proinflamatorias. Dentro de los mediadores se encuentran aminas vasoactivas como la histamina, la que aumenta la permeabilidad vascular y producen vasodilatación, broncoespasmo y secreción de moco, los leucotrienos, la prostaglandina D2, el factor activador de las plaquetas, factores de complemento, y componentes de la cascada de coagulación.

Los mediadores liberados alteran la permeabilidad capilar a nivel sistémico y pulmonar, con formación de edema intersticial y pulmonar. Además, se produce una vasodilatación generalizada, con descenso de la presión arterial y una vasoconstricción coronaria que puede provocar isquemia miocárdica. Se produce también una constricción de la musculatura lisa de los bronquios y de la pared intestinal, lo que causa bronquioespasmo, diarrea, náuseas, vómitos y dolor abdominal. Así mismo, la  hipotensión generada implica la disminución de la precarga por hipovolemia y vasodilatación, disminución de la postcarga por descenso de las resistencia vascular sistémica y la disfunción cardiaca por isquemia.

Etiología

La anafilaxia es una reacción alérgica severa que se produce en todo el cuerpo, a un químico que se ha convertido en alérgeno. Después de estar expuesto a una sustancia, el sistema inmunitario de la persona se vuelve sensible a ésta. En una exposición posterior a ese alérgeno, se puede presentar una reacción alérgica. Esta reacción sucede rápidamente después de la exposición, es severa y compromete todo el cuerpo. Los tejidos en diferentes partes del cuerpo liberan histamina y otras sustancias, lo cual produce constricción de las vías respiratorias y lleva a otros síntomas.

Algunos fármacos (como la morfina, los medios de contraste para radiografías y otros) pueden producir una reacción similar a la anafiláctica (reacción anafilactoide) en la primera exposición que tienen las personas con ellos. El ácido acetilsalicílico también puede causar una reacción. Estas reacciones no son iguales a la respuesta del sistema inmunitario que ocurre con la anafilaxia "verdadera". Sin embargo, los síntomas, el riesgo de complicaciones y el tratamiento son los mismos para ambos tipos de reacciones.

La anafilaxia puede ocurrir como respuesta a cualquier alérgeno. Entre las causas más comunes se encuentran:

• Alergias a medicamentos: morfina, medios de contraste para radiografía, antibióticos, anestésicos locales, antiinflamatorios no esteroideos, hemoderivados.

• Alergias a alimentos: huevos, legumbres, chocolates, etc.

• Picaduras/mordeduras de insectos: abejas, mosquitos.

Los pólenes y otros alérgenos que se inhalan muy rara vez producen anafilaxia. Algunas personas tienen una reacción anafiláctica sin una causa conocida.

La anafilaxia es potencialmente mortal y puede suceder en cualquier momento. Los riesgos incluyen antecedentes de cualquier tipo de reacción alérgica.

Factores de Riesgo

Es mas común que se desarrolle anafilaxis en adultos con respecto a los niños, siendo la anafilaxia por alimentos la excepción. En mujeres se ha demostrado una mayor suceptibilidad a la reacción anafiláctica por latex y para relajantes musculares. La reacción es mas frecuente (y violenta) si el antígeno tiene contacto en la administración parenteral, seguida del contacto con mucosas y por último la piel. Los sujetos sometidos a tratamiento con betabloqueadores no presentan mayor incidencia anafiláctica, pero cuando aparece la anafilaxis el cuadro es mas severo.

Síntomas

Después de la exposición, los signos y síntomas aparecen en cuestión de segundos o minutos, aunque raramente pueden demorar algunas horas. Generalmente se circunscriben a la piel, el sistema cardiovascular, el respiratorio, el digestivo y el nervioso, y pueden predominar en alguno de ellos o presentarse simultáneamente.

Síntomas generales: Malestar difuso o generalizado, ansiedad, sensación de muerte inminente.

• Piel: palidez, diaforesis, prurito y edema generalizado o regional.
• Cardiovascular: taquicardia, hipotensión y arritmias ventriculares, manifestadas con pulso débil, ruidos cardiacos irregulares o débiles, extremidades frías y síncope.
• Respiratorio: edema de glotis/epiglotis o broncoconstricción severa, manifestando disnea, disfonía, estridor, sibilancias y cianosis.
• Digestivo: principalmente diarrea y vómitos.
• Nervioso: ansiedad, desorientación, mareos, parestesias (sensaciones anormales como frío o entumecimiento en las extremidades o la cara), convulsiones y pérdida de la conciencia.

En el electrocardiograma son signos frecuentes: trastornos de la excitabilidad, de la conducción y sobre todo de la repolarización. En ocasiones se registran imágenes de lesión isquémica del miocardio.

Dos características confieren al shock anafiláctico un particular interés:

• La extrema gravedad,
• La extraordinaria reversibilidad, que bajo un tratamiento adecuado evoluciona rápidamente al restablecimiento del enfermo.
 

Exámenes diagnósticos

• Ritmos cardíacos anormales(Arritmias)
• Líquido en los pulmones
• Presión arterial baja
• Confusión mental
• Pulso rápido
• Piel pálida debido al Shock
• Hinchazón en la garganta que puede que obstruir la vía respiratoria
• Hinchazón de la cara o de los ojos
• Debilidad

Primeros auxilios

La anafilaxia es una situación de emergencia que necesita atención profesional médica inmediata.

Lo primero que se debe hacer es llamar al número de emergencias (131) de inmediato.

Luego revisar las vías aéreas, la respiración y la circulación (ABC). Un signo de advertencia de una hinchazón peligrosa de la garganta es una voz ronca o de susurro, o sonidos broncos cuando la persona está inhalando aire. Si es necesario, comience a dar respiración boca a boca y RCP.

Pasos a seguir:

1. Llamar al número local de emergencias (131 ambulancia).
2. Calmar y tranquilizar a la persona.
3. Si la reacción alérgica es a raíz de una picadura de abeja, raspar el aguijón de la piel con algo firme (como una uña). No utilizar pinzas, ya que el hecho de apretar el aguijón liberará más veneno.
4. Si la persona tiene medicamento de emergencia disponible para alergias a la mano, ayudar a tomárselo o inyectar el medicamento.
5. No administrar medicamentos orales si la persona está teniendo dificultad para respirar.
6. NO ponga una almohada debajo de la cabeza de la persona si ella está teniendo problemas para respirar, ya que esto puede bloquear las vías respiratorias.
7. Tomar las medidas para prevenir el shock : tender a la persona horizontalmente, elevando los pies aproximadamente 30 cm. y cúbrala con una chaqueta o manta. NO ponga a la persona en esta posición si se sospecha una lesión en la cabeza, el cuello, la espalda o la pierna.
8. Arropar a la víctima y evitar cualquier movimiento
9. Al avisar a los servicios sanitarios es imprescindible, pues el tratamiento del shock necesita cuidados médicos especializados. El transporte debe hacerse bajo vigilancia médica.

10. La colocación de la víctima en la camilla y el transporte del mismo deberán hacerse siempre con la víctima en posición horizontal.

Generalmente, frente a un shock anafiláctico, la persona afectada puede recibir antihistamínicos, como la difenhidramina, y corticosteroides, como la prednisona, para reducir los síntomas posteriores al shock (después de que se hayan administrado las medidas de primeros auxilios y la epinefrina).

Posibles complicaciones de un shock anafiláctico :

• Obstrucción de las vías aéreas
• Paro cardíaco
• Paro respiratorio
Shock